Роды при многоплодной беременности

Признаки

Все признаки многоплодной беременности можно разделить на 2 группы: косвенные, имеющие малую долю вероятности, и прямые, достоверно указывающие на многоплодную беременность.

Косвенные

К этой группе относятся субъективные ощущения мамы, а также ряд исследований, показывающих не типичные результаты. У кого-то они срабатывают на «отлично», у других мало выражены или не подтверждают правило.

Признаки на ранних сроках многоплодной беременности обычно носят только косвенный характер:

1. Более быстрый набор веса. В среднем за 9 месяцев женщина набирает до 15 кг, что на 2-5 кг больше аналогичных показателей при одноплодной беременности. Однако изменения темпа набора веса могут измениться в любом из триместров. Также большие цифры могут свидетельствовать о наличии эндокринных заболеваний, неправильном образе жизни, режиме питания.
2. Более яркая полоска на тесте на беременность. Это связано с повышенными концентрациями ХГЧ в мочи.
3. Рост живота. Он округляется уже в 1 триместре, что нехарактерно для обычной беременности. Однако этот признак появляется не у всех женщин, да и свидетельствовать может как о многоплодной беременности, так и о проблемах с кишечником.
4. Усталость, сонливость. Часто беременные женщины жалуются, что просыпаются уже уставшими, хотят спать уже в 11 часов дня. Однако определить нормы сонливости и усталости не под силу ни одному врачу. К тому же слабость может вызывать неправильный образ жизни, высокие нагрузки, недостаток времени на восстановление, стрессы.
5. Появление покраснений на коже, прыщей, что вызвано изменениями гормонального состава.
6. Токсикоз, который невозможно подавить. Тошнота не успокаивается, несмотря на все меры. Ее вызывает повышенный уровень ХГЧ. Однако такое состояние характерно не для всех беременных двойням.
7. Большая высота стояния дна матки. При многоплодной беременности этот параметр на ранних сроках больше на 2-4 см, на поздних – разница увеличивается до 6 см. Однако высоту стояния дна матки определяют еще и анатомические особенности женщины.
8. Пальпация. Точно нащупать очертания нескольких плодов врач может только на поздних сроках. В первые недели достоверно определить количество плодов не получится. До появления УЗИ это был единственный способ определения двойни на ранних сроках беременности.
9. Повышенный аппетит, он слишком высок даже для обычной беременности.
10. Резкие перепады настроения из-за серьезных гормональных перестроек.
11. Особенности шевеления плода. В среднем чувствовать малышей-близнецов мамы начинают на 1-2 недели раньше. Также дети более активны, чаще беспокоят женщин, практически не дают покоя.
12. Повышенный уровень ХГЧ. При многоплодной беременности его концентрация в крови повышается в разы.
13. Более высокие результаты анализа на АФП.

Прямые

Признаков, дающих 100% гарантии, что женщина вынашивает не 1 малыша, не так уж много. Это результаты лабораторной диагностики.

Точные признаки беременности двойней или тройней:

1. Результаты фоно- и электрокардиографии. Приборы выявят ритм биения сердец, зафиксируют их количество и дадут оценку работы каждого. Однако их назначают после 20 недели.
2. УЗ-диагностика в некоторых случаях дает результаты уже на 5-6 неделе. Специалист может обнаружить несколько плодных яиц при использовании влагалищного датчика. С 20 недели эмбрионы видны при стандартной УЗИ-процедуре.

Точно узнать, многоплодная ли беременность, можно не раньше 12 недели и только после консультации гинеколога. Все остальное является народными приметами и догадками.

Как зачать двойню или тройню

Многие хотели бы знать, а можно ли зачать двойню или даже тройню по доброй воле? Можно, но только в протоколе ЭКО. При экстракорпоральном оплодотворении яйцеклетки женщины встречаются со сперматозоидами мужчины в лабораторной пробирке, а точнее, в чашке Петри, и только самой женщине и врачу-репродуктологу решать, сколько эмбрионов подсадить в полость матки. И опять же гарантий, что все они приживутся, нет.

Во всех остальных случаях многоплодие – провидение высших сил. Наука точно знает, как формируется двойня или тройня, но так и нашла ответа на вопрос, почему так происходит.

У любой женщины репродуктивного возраста раз в месяц происходит овуляция. Обычно это знаменательное событие приходится ровно на середину менструального цикла. После очередных месячных в яичниках начинает созревать несколько фолликулов, но только один становится доминантным, рост остальных будет замедлен фолликулосдерживающими гормонами. Из одного фолликула в середине цикла выходит в маточную трубу одна зрелая яйцеклетка. При ее оплодотворении образуется зигота – одноклеточный организм, содержащий набор ДНК нового человека. Далее происходит имплантация и начинается вынашивание одного плода.

Иногда по непонятным причинам этот природой отлаженный механизм дает некий сбой, и в день овуляции в маточную трубу выходят сразу две яйцеклетки. Если каждая будет оплодотворена, родятся двойняшки. Они будут непохожими друг на друга, каждый будет иметь отличный от другого геном, у них может быть разный пол, разные характеры и таланты. У каждого ребенка в утробе будет собственная плацента, которая будет его питать и снабжать кислородом, у каждого будет собственный «домик» – плодный пузырь с околоплодными водами. Такие близнецы называют дизиготными или разнояйцевыми, а попросту двойняшками.

В день овуляции у женщины может выйти с фолликула одна яйцеклетка, которая будет успешно оплодотворена, но по непонятным причинам зигота через несколько дней начнет разделяться на две. Так формируются монозиготные или однояйцевые близнецы. Они будут иметь идентичный набор ДНК, что обеспечит им внешнее сходство, одну и ту же половую принадлежность.

Калькулятор расчета овуляции

Длительность цикла

Длительность менструации

• Менструация
• Овуляция
• Высокая вероятность зачатия

Укажите первый день последней менструации

Овуляция происходит за 14 дней до начала менструального цикла (при 28-дневном цикле – на 14-й день). Отклонение от среднего значения бывает часто, поэтому расчет является приблизительным.

Также вместе с календарным методом можно измерять базальную температуру, исследовать цервикальную слизь, использовать специальные тесты или мини-микроскопы, сдавать анализы на ФСГ, ЛГ, эстрогены и прогестерон.

Однозначно установить день овуляции можно посредством фолликулометрии (УЗИ).

1. Losos, Jonathan B.; Raven, Peter H.; Johnson, George B.; Singer, Susan R. Biology. New York: McGraw-Hill. pp. 1207-1209.
2. Campbell N. A., Reece J. B., Urry L. A. e. a. Biology. 9th ed. — Benjamin Cummings, 2011. — p. 1263
3. Ткаченко Б. И., Брин В. Б., Захаров Ю. М., Недоспасов В. О., Пятин В. Ф. Физиология человека. Compendium / Под ред. Б. И. Ткаченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 496 с.
4. https://ru.wikipedia.org/wiki/Овуляция

Если зигота разделится на две в первые-третьи сутки после оплодотворения, то каждый из малышей будет иметь по собственной плаценте и свой плодный пузырь. Если разделение случится после трех суток, малыши будут ютиться в одном плодном пузыре-домике и питаться от одной плаценты через две пуповины. При разделении зиготы слишком поздно – через 10 дней после оплодотворения, формируются сросшиеся или сиамские близнецы.

Если в день овуляции вышло две яйцеклетки, и обе оказались оплодотворенными, а одна потом разделилась на две зиготы, формируется тройня, в ней двое детей будут однояйцевыми близнецами и будут иметь один пол, а третий ребенок будет отличаться от них и набором ДНК, и, возможно, половой принадлежностью.

Более благоприятные прогнозы для вынашивания многоплодной беременности – наличие дихориальных диамниотических близнецов, когда у каждого ребенка есть своя плацента и свои плодные оболочки. Наиболее тревожной ситуацией является ситуация зачатия однояйцевых близнецов, которые расположены в одном плодном пузыре и питаются от одной-единственной плаценты. В этом случае с большой долей вероятности более сильный будет «обирать» более слабого.

Дизиготные двойни

Если происходит одновременный выход из яичника сразу двух яйцеклеток в один менструальный цикл, и они обе оплодотворяются, тогда может развиваться беременность дизиготной двойней. Процент таких гестаций достигает 70%, и дети при этом похожи друг на друга как обычные родные братья-сестры. Они могут быть разнополыми, имеют разный цвет волос и глаз, разный хромосомный набор и индивидуальные особенности. У них могут быть разные группы крови и резус-фактор, и таких детей называют двойняшками или разнояйцовыми близнецами.

Важно

При беременности тройней и большим количеством плодов возможны варианты как монозиготных, так и дизиготных беременностей в различных сочетаниях.

Для разнояйцовых близнецов всегда характерна своя плацента и свой собственный набор оболочек. У каждого из них имеется свой плодный пузырь и амниотическая жидкость. По сути, в животе мамы они живут как соседи, в разных «квартирах».

Почему случаются многоплодные беременности

С биологической точки зрения, выделяется две причины развития такого состояния:

1. Оплодотворение несколькими сперматозоидами нескольких яйцеклеток, все из которых прикрепляются к стенкам и начинают развиваться.
2. Один эмбрион делится на два на стадии зиготы, в этой ситуации сформировавшиеся близнецы называются однояйцевыми.

Причины происхождения однояйцевых гестаций сейчас врачами не установлены. Встречаются они реже. Разнояйцевые же гестации происходят по следующим причинам:

1. Распространение репродуктивных технологий. Более 30% всех случаев многоплодия приходятся именно на экстракорпоральное оплодотворение, в связи с тем, что пациентке помещают в матку сразу несколько зародышей, так как это повышает вероятность, что хотя бы один из них закрепится. Если прикрепляются несколько, то формируется многоплодная беременность. Помимо этого, многоплодие очень характерно для рожениц, проходящих гормонотерапию в целях повышения вероятности зачатия.
2. Множественная овуляция, когда в яичнике подготавливаются сразу множество яйцеклеток. Наиболее характерна ситуация для женщин старше 35 лет, тех, кто недавно отменил комбинированные оральные контрацептивы, или же имеет высокий уровень гипофизарного гонадотропина. У этой группы происходит второе зачатие в одном менструальном цикле, и 1% всех случаев многоплодия приходится именно на эту причину.
3. Генетическая предрасположенность. Наиболее предрасположены к такому протеканию темнокожие женщины. Также, с большей вероятностью снова забеременеют двойней или более те пациентки, которые уже выносили многоплодную беременность ранее. Двойни чаще рожают матери, которые сами родились в двойне.
4. Наследственность. Ген передается по женской линии, но мужчина-носитель способен, хотя и с меньшей вероятностью, передать его дочерям.
5. Аномалии развития репродуктивной системы (двурогая матка, другое) существенно повышают вероятность рождения двух или более детей за раз.
6. Часто многоплодной бывает беременность пациенток, проходящих химио- и/или лучевую терапию при лимфогранулематоза.

Все перечисленные факторы являются предрасполагающими, но гарантии наступления многоплодной беременности не дают.

Роды и их ведение

Нормальное родовое течение нередко сопровождается осложнениями. В первом периоде родов в среднем у 30% рожениц отмечается преждевременное или ранее излитие околоплодных вод. При этом оно часто сопровождается выпадением мелких частей — петель пуповины, ножек или ручек.

Из-за перерастянутой матки развивается слабость родовых сил, и раскрытие шейки значительно затягивается. Часто увеличивается и длительность периода изгнания первого плода. Предлежащая часть второго стремится к вставлению в таз одновременно с первым, и на это уходит длительное время. Ослаблены и перерастянуты мышцы передней брюшной стенки, из-за чего удлиняется или становится невозможным потужной период. Все это приводит к затяжным родам, что угрожает инфицированием полости матки и развитием гипоксии (кислородное голодание) плодов.

В период изгнания недоношенных плодов существует риск возникновения стремительных родов и разрыва промежности. Предупреждение этого осложнения требует своевременного проведения пудендальной (промежностной) анестезии и рассечения промежности.

Серьезное осложнение в периоде изгнания — преждевременная отслойка плаценты, особенно после рождения первого ребенка, что связано с резкими снижением давления внутри матки и уменьшением ее объема. Это осложнение угрожает обильным кровотечением и развитием гипоксии второго ребенка. Для его предотвращения акушером осуществляется экстренное вскрытие второго плодного пузыря.

Очень редкое, но тяжело протекающее осложнение — это сцепление между собой головок, в результате чего они стремятся к входу в малый таз одновременно.

Ведение родов при многоплодной беременности

Заключается в тщательном наблюдении за сердечной деятельности плодов с помощью кардиомониторов и состоянием роженицы. Ведение их в первом периоде желательно на левом боку для профилактики синдрома нижней полой вены. При развитии слабости родовых сил проводится стимуляция последних посредством внутривенного капельного введения раствора глюкозы с окситоцином, проведения обезболивания методом эпидуральной аналгезии.

В случае развития слабости родовой деятельности и плодной гипоксии в период изгнания осуществляются акушерские оперативные пособия в виде наложения акушерских щипцов на головку (при головном предлежании) или извлечения (при тазовом предлежании) за тазовый конец.

Перевязка пуповины проводится не только на плодном конце, но и на материнском, поскольку после ее рассечения при монохориальной двойне возможна гибель второго плода в результате кровотечения из пуповины.

Рождение второго ребенка должно происходить не позднее 10-15 минут после первого. В противном случае акушером вскрывается плодный пузырь, а околоплодные воды медленно выпускаются, после чего роды проводятся естественным путем (при продольном положении).

В случае же поперечного положения или неправильного вставления головки второго плода в малый таз под общим наркозом осуществляется поворот на ножку и извлечение ребенка. При невозможности его рождения естественным путем (невозможность поворота, крупный ребенок, спазмирование шейки, признаки острой гипоксии одного из плодов, выпадение пуповины и мелких частей, стойкая вторичная родовая слабость) родоразрешение осуществляется путем кесарева сечения. Оптимальный вариант родоразрешения при тройне и более, а также в случае сращения близнецов — кесарево сечение.

Последовый период  (до отделения последа — плаценты с оболочками) протекает так же, как и при одноплодной беременности. Однако из-за перерастянутой матки и снижения ее тонуса частота задержки отделения последа и связанного с этим обильного кровотечения значительно выше и опаснее. Поэтому в конце второго периода вводят внутривенно метилэргометрин, а после рождения детей в течение 2-х часов капельно вводится окситоцин. При отсутствии эффекта проводятся ручное отделение плаценты и последующий массаж матки на кулаке.

Также значительно выше частота осложнений и в послеродовом периоде. Они проявляются поздними послеродовыми кровотечениями, замедленным обратным развитием матки до предшествующего состояния (субинволюцией), послеродовым эндометритом. Поэтому и после родов назначаются противовоспалительные препараты и сокращающие матку средства.

Таким образом, несмотря на то, что многоплодная беременность не является патологическим состоянием, она требует повышенного внимания и специфического подхода к каждой женщине на каждом этапе от зачатия до послеродового периода. Кроме того, необходимы особые наблюдения и уход за родившимися младенцами.

Признаки многоплодной беременности и ее ведение

Признаки полиэмбриональной гестации на ранних сроках не отличаются от обычной беременности. У женщины наблюдаются быстрая утомляемость, одышка, частое мочеиспускание. Распознать многоплодие на ранних сроках довольно трудно, и женщины, имеющие в своем анамнезе или у родственников многоплодные беременности, должны состоять на особом контроле.

Диагностировать многоплодие позволяет УЗИ. Точность данного метода составляет 99%.Также в постановке диагноза используют определение в крови женщины концентрации гормона ХГЧ и плацентарного лактогена. Их показатели значительно превышают норму для одноплодной беременности.

Особенности ведения

Гестация несколькими плодами связана со многими рисками, даже если она протекает нормально. Поэтому ведение ее обязательно с момента диагностирования. Женщина должна неукоснительно выполнять рекомендации специалистов:

• Посещать акушера-гинеколога дважды в месяц до срока в 30 недель и каждую неделю после 30 недель.
• Проводить контроль веса (рекомендуемая прибавка в весе – 20–22 кг).
• Принимать назначенные врачом профилактические препараты.
•  Проходить УЗИ в указанные сроки.
• Посещать специалистов с целью осуществления контроля над  состоянием шейки матки, органов и систем.
•  Проходить лабораторные тесты крови и необходимые контрольные аппаратные исследования (КТГ, допплерография, эхография  фетоплацентарной системы).

При необходимости беременной назначаются дополнительные исследования. Госпитализация ее в роддом необходима с 36-й недели, а в некоторых случаях и в более ранние сроки.

Роды при многоплодии

Роды при многоплодной гестации – ответственный момент как для роженицы, так и для врачей. Это объясняется частыми осложнениями, связанными с состоянием как самой роженицы, так и плодов:

• У 30% рожениц с многоплодием отмечается раннее или преждевременное отхождение околоплодных вод и преждевременные роды.
• Из-за перерастянутых мышц матки развивается слабость родовых схваток, не раскрывается шейка матки. В результате изгнание первого плода из матки затягивается.
• Второй плод часто стремится к выходу в малый таз одновременно с первым, что чревато серьезными осложнениями.

Все это ведет к затяжным родам, возникает угроза инфицирования матки и развития гипоксии плодов. Бывают случаи стремительных родов с разрывами промежности. В периоде изгнания плодов есть риск развития тяжелого осложнения – преждевременной отслойки плаценты и сильного кровотечения. Если это происходит во время нахождения второго плода в полости матки, то является угрозой для его жизни.

Необходимо постоянно наблюдать за сердечной деятельностью плодов и состоянием роженицы. Роды в первом периоде желательно вести нам левом боку. При слабой родовой деятельности проводится стимуляция и обезболивание.

При необходимости в период изгнания выполняются акушерские оперативные действия для извлечения плодов при помощи инструментов. Перевязку пуповины осуществляют не только на плодном участке, но и на материнском. Если этого не сделать, то возможна гибель плода, находящегося в матке. Второй ребенок проходит в родовые пути через 10–15 минут после первого. Если идет задержка, то врач прорывает плодный пузырь для отхождения околоплодных вод и ребенок самостоятельно выходит из малого таза.

Если ребенок в поперечном положении или у него неправильно вставлена головка в малый таз, то женщине дается общий наркоз и осуществляется механический поворот ребенка и его извлечение. В осложненных случаях родоразрешение осуществляется путем кесарева сечения.

Женщинам с полиэмбриональной беременностью  предоставляется увеличенный послеродовой отпуск. Им рекомендуется качественная контрацепция в течение трех месяцев и планирование последующих беременностей только через два-три года. Новорожденные  также нуждаются в особом внимании и в соответствии со степенью их зрелости и доношенности требуют определенного выхаживания.

Советы

Для того чтобы процесс вынашивания ребенка прошел нормально, а роды — легко и быстро, нужно обращать внимание на несколько советов, подобранных медицинскими специалистами

• В редких случаях зачатие в третий раз может осуществиться случайно. К этому времени опытная пара должна уже знать, как правильно избежать нежелательной беременности. Если все-таки родители планируют малыша, то предварительно они должны пройти медицинское обследование. Скорее всего, специалист назначит ряд витаминов, которые потребуется пропить за три месяца до оплодотворения обоим партерам.
• Если у женщины есть лишний вес, то рекомендуется предварительно похудеть. У полных беременных чаще появляются различные болезни, например, сахарный диабет. Не стоит сбрасывать вес резко, так как это вызовет большой стресс для организма.
• Следует заняться легким видом спорта и продолжать это делать во время беременности. Превосходно подойдет для этой цели йога. Благодаря занятиям все мышцы тела будут подтянутыми, это значительно облегчит роды.

Необходимо еще при планировании зарождения новой жизни найти квалифицированного врача-гинеколога, у которого пациентка будет находиться на обследовании до самых родов.

Как возникает многоплодная беременность

Механизм развития многоплодной беременности может быть двояким.

Разнояйцевая беременность.

Разнояйцевая беременность случается при оплодотворении двумя (или более) сперматозоидами двух (или более) яйцеклеток, возможно, вследствие разных половых актов.

Это происходит, если в течение, как правило, одного менструального периода произошло созревание двух (или более) доминантных фолликулов (в одном или в обоих яичниках).

«Как правило» – потому что особенности возникновения некоторых многоплодных беременностей дают основания предполагать, что зачатие одного из близнецов произошло в следующем овуляторном цикле.

Разнояйцевая беременность всегда гетерохориальная гетероамниотическая. А близнецы могут быть совершенно не похожими друг на друга после рождения, так как получают при зачатии разный генетический набор. 

Однояйцевая беременность.

Такая беременность случается, если, сперматозоид, как и положено, оплодотворяет одну яйцеклетку, которая, однако, через некоторое время после оплодотворения делится на две (или более). Малыши, зачатые от одного семени, получают идентичный набор генов.

При этом от срока, на котором произошло деление, зависит, будут ли близнецы иметь отдельные друг от друга хорионы (предшественники плацент) и амнионы.

Если зигота разделилась не позже чем через трое суток, после своего образования, то дальнейшее развитие беременности будет проходить по типу гетерохориальной гетероамниотической.

Если деление яйцеклетки после встречи со сперматозоидом произошло в процессе формирования хориона (на 3 – 8 сутки), образуется монохориальная гетероамниотическая беременность.

Если зигота разделилась в период с 8-е по 13-е сутки после своего образования, то возникает монохориальная моноамниотическая многоплодная беременность.

Процесс полноценного деления оплодотворенной яйцеклетки в более поздние сроки беременности завершиться не может и приводит к возникновению аномалии развития эмбрионов, называемой «сиамские близнецы» – сращенные частями тел малыши. 

Вообще, многоплодие является несвойственным для человеческой репродуктивной системы явлением, спрогнозировать его невозможно, а причины до сих пор неясны.

Признаки и симптомы

В первом триместре гестации никаких особых симптомов, указывающих на наличие нескольких плодов, не возникает. Однако, начиная с середины второго триместра возможно появление следующих признаков:

• увеличение массы тела, не соответствующее общепринятым нормам;
• сильная утомляемость;
• ранний и выраженный токсикоз, гестоз;
• очень быстрый, скачкообразный рост живота;
• регулярные задержки стула;
• отечность нижних конечностей;
• повышенное артериальное давление.

Перечисленные симптомы может легко заметить сама женщина. Врач во время осмотра увидит слишком объемный живот при сравнительно небольшом размере головки плода, расположенной очень низко, и высокое стояние маточного дна.

Если диагностировано тазовое предлежание плода, то его таз также будет находиться слишком низко, непосредственно над входом в таз матери. В анализах крови уровень ХГЧ и лактогена превысит норму вдвое.

При обнаружении нескольких вышеозначенных особенностей акушер-гинеколог может предположить многоплодие. Чтобы подтвердить его, необходимо провести УЗИ.

Одним из типичных признаков многоплодия является постоянная усталость и быстрая утомляемость

Особенности родов при беременности двойнями и тройнями

Нередко даже при нормальной гестации последующие роды проходят с осложнениями, это связано с особенностями расположения плодов и типом двойни. Примерно 30% родов формируются с преждевременным или же слишком ранним излитием амниотических вод, за счет чего может происходить выпадение пуповины и ее петель с ущемлением, либо ножек, ручек плодов и их травмы.

Важно

В силу сильного растяжения матки может формироваться слабость родовой деятельности с медленным раскрытием шейки, увеличением первого периода, затем потужного, а предлежащие части обоих плодов могут стремиться вставляться в полость малого таза вместе, что затрудняет роды.

Мышцы на брюшной стенке также ослаблены и растянуты, в силу чего потуги не такие сильные и эффективные, что грозит затяжными родами и инфицированием плодов и маточной полости, гипоксией детей. Также в периоде потуг могут формироваться стремительные роды с разрывами промежности, что требует заранее проведения эпидуральной анестезии и своевременного рассечения промежности.

Опасность может представлять и преждевременная отслойка одной или обеих плацент, особенно второй при рождении первого из детей. Это связывают с резким изменением анатомии внутриматочной полости и падением давления в ней, это грозит гипоксией и гибелью еще не родившегося малыша. Чтобы его предотвратить, проводят разрыв плодного пузыря этого малыша и его рождение.

Самым тяжелым из осложнений будет сцепление детей головками или иными частями тела в родах, что не позволит им выйти из полости малого таза одновременно.