Перелом лучевой кости руки со смещением

В чем опасность перелома руки со смещением у ребенка

Добрый день, дорогие читатели!

Дети очень подвижны, и это замечательно. Однако, они часто ударяются, получают ушибы и травмы. К сожалению, одним из наиболее частых повреждений является перелом руки со смещением у ребенка.

И хотя взрослые убеждены, что у малышей такие травмы срастаются быстро, однако серьезный перелом может вести за собой опасные осложнения. Как вовремя оказать помощь и лечить перелом у детей?

• 1 В чем опасность?
• 2 Первая помощь
• 3 Как лечат?

В чем опасность?

Чтобы понять, чем опасны переломы у деток, следует разобраться, есть ли отличие в строение тканей от взрослых. И оно действительно есть.

В составе костей у детей больше органических веществ, благодаря чему кровоснабжение происходит гораздо быстрее. Оболочка кости довольно толстая, однако у детей существуют так называемые зоны роста ткани.

Если перелом приходится на одну из этих зон, дальнейший рост конечности может затормозиться,  привести к укорочению.

Еще один распространенный тип перелома, при котором происходит отрыв связок и мышц от кости. Однако детей спасает тот факт, что надкостница лучше снабжается кровью, поэтому и перелом заживает быстрее.

При смещении кость разобщена, порой бывают мелкие осколки, соединить которые уже гораздо труднее. Возможны повреждения наряду с другими органами или костями.

Так что если вы заметили у ребенка перелом, необходимо сразу ехать в травмпункт, иначе последствия могут быть малоприятными.

Как лечат?

Как только вы прибыли в травмпункт, дежурный врач обязан осмотреть ребенка и сделать рентген. Обследование рентгеном обязательно, поскольку без этого даже самый опытный врач не сможет правильно определить характер перелома и тактику дальнейших действий.

Лечение будет зависеть от того, какой тип повреждения получил ребенок. При относительной целостности кости и отсутствии смещения применяется консервативная терапия. Концы сломанной кости соединяются, накладывается гипс.

Понятно, что и родителей, и детей интересует, сколько ходить в гипсе при переломе со смещением? Многое зависит от характера травмы. При отсутствии смещения и правильном уходе время срастания кости продлится от 1,5 до 2 месяцев.

При множественных осколках и переломе со смещением назначается операция, в ходе которой хирурги совмещают разобщенные осколки костной ткани.

Такая операция проводится под общим наркозом, затем накладывается гипс. После этого ребенок находится в стационаре от 3 до 7 суток, после чего лечение продолжается дома.

Длительное время гипс носить нельзя, могут возникнуть отечности и отмирание тканей. Задача родителей – обеспечить надлежащий уход за малышом, чтобы срастание произошло как можно скорее.

С этой целью нужно потреблять продукты, богатые кальцием, магнием, желатином:

• молоко и молочные продукты;
• мясо (говядина) и хрящи;
• рыбу;
• каши (гречка, пшено);
• овощи (перец болгарский, капуста, свекла).

Полезно при срастании костей и такое детское лакомство, как желе. Оно помогает образованию хрящевой ткани и способствует быстрому заживлению.

Параллельно лечение включает в себя физиопроцедуры, направленные на улучшение питания тканей и притока крови:

• лечебно-профилактический массаж;
• плавание;
• лечебная физкультура.

Эти мероприятия обычно рассчитаны на 10-11 сеансов. Родителям не рекомендуется их игнорировать по каким-то причинам, поскольку каждое назначение врача имеет целью стимулировать кровообращение и заживление тканей.

При сильных травмах назначается кислородная терапия, направленная на улучшение питания тканей. С целью восполнения витаминов и минералов рекомендуется принимать витаминно-минеральные комплексы для детей, реализуемые в аптеках.

Если все указанные методы были применены комплексно, выздоровление последует в скором времени, а последствия от  него будут минимальными.

друзья!

Первая помощь

Что делать при переломе руки и как определить по симптомам написано выше в статье. Но если с человеком произошло несчастье и существует вероятность того, что у него поломана рука, то необходимо до приезда скорой оказать первую помощь человеку и не навредить. При малейшем подозрении что человек сломал руку необходимо предполагаемое место травмы оставить неподвижным, для того чтобы не произошло смешение и еще больше не навредить человеку.

Первая помощь заключается в фиксации в месте предполагаемого перелома при помощи повязки и если есть возможность и навык оказания первой помощи, то на закрытый накладывается шина. Шину можно сделать из подручных материалов, которые должны быть ровными и твердыми. На место предполагаемого перелома накладывается такой предмет, который фиксируется при помощи бинтов. Если же нет под рукой бинта, то можно зафиксировать отрезом ткани.

Закрытый перелом

При закрытом виде категорически запрещено своими усилиями выравнивать руку, если она находиться в неестественном положении. Такую манипуляцию делает только профессионал. При малейшем колебании больной руки, а тем более попытки поставить кость на место, человек испытывает сильнейшую боль, которая может привести даже к потере сознания. Тем более может произойти вторичное смещение кости, а это в дальнейшем сказывается на тяжести протекания травмы и сращивании костей.

Лучшим вариантом оказания первой помощи является прикладывание. Необходимо дать человеку болеутоляющее для облегчения болевого синдрома предварительно узнав нет ли аллергической реакции на такого рода препараты и зафиксировать шиной. Дальнейшее дело за врачами скорой помощи, которую необходимо вызвать сразу же.

Открытый перелом

При открытом в первую очередь человеку необходимо дать обезболивающее средство, а также в срочном порядке остановит кровотечение. Жгут накладывается в тех случаях, когда сильное кровотечение, которое говорит о том, что произошло повреждение артерии. Такое состояние определяется по алой пульсирующей крови.

Если есть навыки наложения жгута, то необходимо сделать эту манипуляцию, чтобы человек не истек кровью до приезда скорой помощи. Если такого навыка нет, то нужно наложить стерильную повязку или повязку из бинта. Необходимо избегать попадания в рану грязи, во избежание выражения. Если человек вместо руки ощущает онемение при открытом, то это говорит о том, что повреждены нервные окончания и человек нуждается также в помощи нейрохирурга.

Самым важным при любом виде оказать первую медицинскую помощь и вызвать службу спасения. Правильно оказанные действия человека, который находится рядом, помогут не навредить человеку и в скорейшее время доставить человека в больницу.

Если человек не умеет оказывать первую помощь, то лучше всего просто вызвать скорую. Так как неправильные действия чаще всего приводят к серьезным осложнениям пострадавшего и могут спровоцировать кровотечение, попадание различных инфекций, заражение крови и прочих.

Как разрабатывать палец после перелома

Во время реабилитации больному рекомендуется выполнять специальные лечебные гимнастические упражнения. Но перед их выполнением ему следует проконсультироваться с врачом. Только он сможет подобрать комплекс, который подойдет именно данному пациенту.

Разрабатывать безымянный палец на руке после перелома очень легко. Пациент должен делать следующее:

1. Тщательно растереть кисти рук друг об друга. Это усилит приток крови к ним.
2. Несколько раз повращать кистями рук. Вращают ими по ходу движения часовой стрелки и против него.
3. Делать упражнения, развивающие мелкую моторику. К примеру, пациент может перебирать мелкую крупу, печатать большой текст на клавиатуре, собирать с пола рассыпанные спички, детский конструктор, пазлы.
4.  Выполнять упражнения с эспандером. Они помогают разработать мелкие мышцы пальцев.

Симптомы и признаки

Как определить перелом руки у ребенка? Перелом кости руки у ребенка проявляется целым рядом характерных признаков, к числу которых относят:

1. Для открытого перелома характерно нарушение целостности не только костной ткани, но и кожных покровов. На коже ребенка образуется специфическая рана, в которой можно заметить небольшие осколки сломанной кости.
2. У ребенка возникают сильные болезненные ощущения в пораженной области.
3. При закрытом переломе на пораженном участке могут возникать припухлости, отечность, покраснение кожи, в некоторых случаях кожные покровы, наоборот, бледнеют.
4. Если речь идет о детях младшего возраста, которые еще не умеют говорить и внятно описывать свои ощущения, родители могут наблюдать повышенное беспокойство, плаксивость крохи, малыш постоянно тянется к больной руке, стремясь прикоснуться к ней, что только усиливает болезненные ощущения.
5. Поврежденная рука может укорачиваться по сравнению со здоровой.
6. В некоторых случаях у ребенка отмечается повышение температуры, повышенная потливость.

Как отличить от ушиба?

При падении и ударе у ребенка может возникнуть не перелом, а ушиб костной ткани. Родители должны понимать, как отличить данное явление от перелома, так как эти два состояния требуют различных способов лечения.

При переломе у ребенка наблюдается сильная боль, при ушибе интенсивность и продолжительность болезненных ощущений выражена не так ярко.

При ушибе на коже ребенка могут возникать гематомы, при переломе – открытые раны (если речь идет об открытом переломе), а также отечность тканей, покраснение или побледнение кожи.

Период ношения гипса

Основной и самой распространенной лечебной процедурой является наложение гипсовой повязки. В некоторых ситуациях можно обойтись альтернативой гипса, но гипсование является самой надежной и эффективной манипуляцией. Гипс может налаживаться на всю руку или только на определенный участок

Сколько дней необходимо носить гипс? Больным с гипсовой повязкой необходимо ходить минимум 3 недели, а максимальный срок может быть и до 3-х месяцев.

При сложных переломах, хирургическом вмешательстве, возникновении осложнений этот период может увеличиваться на 1-2 недели.

Если гипс снять раньше времени, то возможно возникновение осложнений в виде неполного срастания, патологической подвижности кисти, образование ложного сустава. Такие ситуации требуют дополнительных лечебных процедур и процесс восстановления может значительно затянуться. Чтобы убедится в правильности и эффективности лечения, пациенту следует сделать рентгенографическое исследование кисти через месяц. Снимок покажет состояние костей, как происходит заживление и отсутствие осложнений.

Классификация детских повреждений кости

В зависимости от зоны повреждения костной ткани и особенностей детского скелета переломы у ребенка подразделяются на несколько видов.

Апофизеолиз

При этом виде травмы повреждается апофиз, который располагается под суставами. Структура отростка шероховатая. Основная его роль — крепление мышц и связок костной ткани. При переломе эпифизеолиза повреждение приходиться на границу роста хряща, и страдает атрофированная его часть.

Клетки, образующие кость, не повреждаются и кровообращение в тканях не нарушается. Нарушение в росте и формирование кости от такого перелома случаются в одном из ста случаев. Среди всех переломов у детей на повреждение апофизеолиза приходиться 80% случаев.

Остеоэпифизеолиз и эпифизеолиз

Эти два вида травмы похожи, отличаются только по месту расположения на руке или ноге. Перелом приходится на место прикрепления хряща к голеностопу или к лучезапястному суставу. Перелом в локтевой или голеностопной части обусловлен падением на вытянутую вперед руку или на прямые ноги.

При остеоэпифизеолизе и эпифизеолизе дистальные части костей сдвигаются и образуют угол, стороны которого открыты в противоположную от сгиба сустава часть.

Преднадкостное повреждение

Мягкая верхняя структура кости не такая хрупкая и крепкая, как у взрослого человека, и при сгибании, образуется неполный перелом. Кость покрывается трещинами, но остается на месте и не делиться на несколько фрагментов. Травма носит название «перелом зеленой веточки». Эта разновидность встречается только в детском возрасте.

Ребенок не теряет способность шевелить рукой или ногой, на мягких тканях не образуется отечность. Основной симптоматикой является боль. Травму часто путают с ушибом мягких тканей или вывихом сустава.

Все виды переломов у ребенка делятся в зависимости от природы происхождения травмы и состояния тканей:

• Травматические. На кость оказывалось какое-то воздействие извне организма. Травматические переломы могут сопровождаться повреждениями нервных окончаний, мышц, сухожилий и сосудов. По состоянию мягких тканей над зоной перелома травматические повреждения делят на два типа: открытые и закрытые. При закрытом переломе мягкие ткани не травмированы, открытое повреждение сопровождается разрывом кожи, сосудов, на месте повреждения образуется рана. При открытом переломе ребенок может погибнуть от кровопотери;
• Спонтанные или произошедшие, по причине патологического явления в организме. Перелом образуется по причине хронического заболевания, связанного с разрушением костной ткани, под воздействием воспалительных процессов или на фоне авитаминоза.

По расположению костных фрагментов переломы подразделяют на два вида: со смещением и без него.

Все виды переломов с неразрешенной верхней частью — надкостницей относятся к группе поднадкостничатых. В зависимости от вида поврежденной кости травмы делят на три вида: трубчатые, губчатые и плоские.

А также переломы разделяют на группы по специфике линии повреждения:

• Продольные;
• т-образные;
• Винтообразные;
• Надломы;
• Вертикальные прямые и косые;
• В виде латинской буквы V.

Самыми простыми считаются вертикальные без обломков и смещения. По сложности все повреждения делят на группы: множественные и изолированные. При множественной травме повреждены сразу несколько костей, мягкие ткани и сосуды.

Лечебные методы

Лечение перелома ключицы у детей со смещением и лечение неосложненных переломов осуществляется в профильном учреждении. При смещении отломков может потребоваться госпитализация пациента с последующим хирургическим вмешательством. Лечение неосложненного перелома после наложения повязки или гипса проводится в амбулаторных условиях под постоянным наблюдением травматолога.

Консервативная терапия

При отсутствии признаков смещения костных отломков, а также повреждения окружающих тканей, предпочтение следует отдавать иммобилизации с помощью колец Дельбе. Они представляют повязку, изготовленную из плотного тканного материала в виде двух равных по размеру колец. Их носят как шлейки от рюкзака, закрепляя между собой в области лопаток. Длину валиков подбирают индивидуально, исходя из размера грудной клетки. Степень реклинации и длительность использования колец Дельбе определяется лечащим врачом на основании степени тяжести заболевания.

Гипсование

Одним из методов консервативного лечения является гипсование. Данный метод позволит иммобилизовать конечность и ограничить в ней двигательную активность. К особенностям наложения гипсовой повязки при переломе ключицы относят захват рудной клетки, предплечья и надплечья. В дальнейшем необходимо регулярно контролировать процесс сращения костей с помощью рентгена.

К основным правилам гипсования у детей при переломе ключицы относят:

• Предотвращение намокания повязки. Это связано с размягчением гипса и образованием опрелости кожных покровов под повязкой. При попадании воды требуется воспользоваться феном для того, чтобы материал быстро высох.
• Использование удобной и свободной одежды. Родители должны подобрать одежду ребёнку, которая не будет стеснять его движений, а также натирать кожные покровы в месте повязки.
• Предупреждение расчесывания кожи под гипсом. При появлении зуда запрещено разрешать ребёнку расчесывать поражённый участок. Для устранения неприятных симптомов необходимо охладить кожу с помощью фена или льда, а также воспользоваться антигистаминными препаратами.

Средняя продолжительность использования гипсовой повязки равна одному или полутора месяцам.

Оперативное вмешательство

Наиболее часто хирургические методы лечения применяются при наличии у ребёнка перелома ключицы со смещением, когда самостоятельное сращение костных отломков может привести не только к косметическим дефектам, но и ограничению двигательной активности верхнего плечевого пояса.

Также к показаниям для оперативного лечения относят:

• Невозможность проведения закрытой репозиции костей.
• Внутрисуставное расположение линии перелома.
• Открытый тип нарушения целостности костей.
• Наличие двух и более костных отломков, располагающихся на значительном расстоянии друг от друга.
• Повреждение подключичных сосудов и нервов.
• Одновременное повреждение сразу нескольких костей.

Оперативное лечение заключается в обработке раны, восстановлении целостности нервов и сосудов, а также костей. Для восстановления анатомической целостности ключицы могут применяться шурупы или металлические пластины. Реже используют металлические спицы. Средняя продолжительность установки спицы составляет год или полтора года.

На область операционной раны накладывается стерильная повязка. Спустя 7—10 дней требуется удалить шовный материал. Рана требует ежедневной обработки для исключения инфицирования.

Реабилитационный период

Реабилитационные мероприятия должны проводиться с момента получения травмы. Это позволит избежать осложнений в виде атрофии мышечных волокон и контрактур

Для этого важно регулярно совершать движения в кисти и запястье

В среднем, реабилитационный период, продолжается в течение двух месяцев. Его продолжительность зависит от вида травмы и динамики заболевания. Для того, чтобы реабилитация продолжалась меньше, необходимо соблюдать рекомендации врача—травматолога.

Как лечить перелом лучевой кости

Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением или перелом лучевой кости в типичном месте — часто встречающаяся травма как у детей, так и у взрослых.

Чаще всего такие травмы получают зимой, на скользком льду под ногами. В большинстве случаев кость ломается в типичном месте, а сам перелом — один из самых повторяющихся случаев в практике врачей-травматологов.

Причины

К наиболее распространенным причинам перелома лучевой кости относятся:

• падение на выставленную вперед руку;
• автомобильная авария;
• невнимательность на производстве;
• профессиональная спортивная деятельность;
• занятия экстремальными видами спорта;
• остеопороз — заболевание, характеризующееся истончением и повышением хрупкости кости.

Классификация травмы

Существует две классификации, исходящие из двух разных критериев. Одно подразделение опирается на механизм травмы, другое — на локализацию.

По степени повреждения кожи выделяют:

1. Открытые. При этом виде перелома повреждается кожа и мягкие ткани. Самый опасный вид травмы, так как открытая рана легко может быть заражена и инфицирована, что впоследствии приведет к осложнениям.
2. Закрытые. Более безопасный вид перелома, кожа остается невредимой, ломается непосредственно лучезапястный сустав. Как это выглядит, смотрите на фото.

По локализации перелома выделяют:

1. Закрытые переломы лучевой кости со смещением. Кость и все ее обломки остаются под кожей и хорошо заживают при правильном уходе.
2. Открытые переломы лучевой кости со смещением. Осколки костей разрывают кожу и оказываются снаружи.
3. Внутрисуставные переломы лучевой кости со смещением. Ломается не только кость, ведущая к суставу, но затрагивается и он сам. Из-за того, что кровь попадает внутрь разлома, начинается гемартроз — скопление крови в суставной области.

Отдельно выделяют переломы со смещением и без. Различают их по ключевому отличию: при смещении костных отломков изменяется форма конечности. Смещение осколков может быть как продольным, так и поперечным, и это чаще всего встречающиеся особенности у перелома.

Реже бывает вколоченный перелом, при котором одна часть кости забивается в другую. В основном случается при неудачном падении.

ВАЖНО! Вколоченный и осколочный переломы очень опасны. При открытом переломе необходима срочная медицинская помощь

При неаккуратном обращении с раной возможно заражение, начало воспаления и в худшем случае ампутация.

Особенности перелома лучевой кости у ребенка

У детей классификация более расширенная. К вышеперечисленным пунктам добавляются еще патологические переломы (результат болезненных процессов в кости), а также с полным и неполным смещением.

Отличия основываются на разнице структуры детской кости и взрослой. В детском возрасте переломы формируются по «зеленой ветви». Это связано с надкостницей — пленкой, окружающей кость внутри. Таким образом, при ранении гибкая надкостница не ломается, травмируется выпуклая часть кости, в то время как вогнутая остается в порядке.

Несмотря на то, что ребенок восстанавливается гораздо быстрее взрослого, к его травме надо отнестись серьезно. Неправильно сросшаяся кость повлечет за собой ряд необратимых последствий, таких как нарушение нормального функционирования руки и в худшем случае ее укорочение.

Симптомы

Открытый перелом невозможно спутать с чем-то другим, но закрытый могут спутать с ушибом или другой травмой. Для того чтобы убедиться в том, что у пострадавшего, нужно прислушаться к симптомам.

Перелом лучевой кости характеризует:

1. Отек травмированной ткани. Он образуется в связи с протекающим воспалительным процессом. Из-за провоспалительных веществ расширяются сосуды, и в итоге незначительное количество крови попадает в место образования отека. Если удар сопровождался гематомой, то в ближайшее время местный отек станет сине-багрового оттенка. Также может сформироваться припухлость, которая характеризуется большей твердостью и плотностью из-за скопившейся в сосудах крови.
2. Резкая боль. Пострадавший не может пошевелить рукой или надавить на нее. Боль возникает либо из-за разрыва нервных окончаний, находящихся на надкостнице, либо из-за воздействия провоспалительных веществ из очага реактивного воспаления. Он возникает в поврежденной конечности как защитная реакция. Также сильную боль вызывают поражение мягких тканей острыми костными осколками.
3. Сокращение длины. Укорочение руки появляется только в том случае, если тип перелома — со смещением по длине. Этот симптом в состоянии определить сам пострадавший, не дожидаясь специалиста.
4. Крепитация костных отломков.

Период реабилитации

Чаще всего детей волнует вопрос о том, когда же можно будет снять гипс. Ответ на него даст лечащий врач, и он будет зависеть от сложности степени перелома, и результатов проведения контрольного рентгенографического исследования. Обычно, ходить в гипсе ребенку приходится от 1 до 1.5 месяцев. В сложных случаях со смещением этот срок будет дольше.

Для того чтобы восстановить циркуляцию кровотока, подвижность мышц и суставов, назначается ряд процедур. Сюда входят: массаж, лечебная физическая культура, плавание, физиотерапия. Конкретный комплекс подбирается врачом и зависит от того, какая именно часть руки была сломана. Выполнять упражнения, восстанавливающие подвижность руки, можно и дома.

Ниже дан типовой комплекс для развития пальцев рук и восстановления гибкости суставов:

• Обычный пластилин может стать верным помощником в развитии подвижности кисти поврежденной руки. Просто дайте небольшой кусок пластилина в руку ребенку, пусть он разминает и перекатывает его пальцами.
• Дайте ребенку в руку теннисный мяч. Пусть малыш бросает его об стену и предпринимает попытки поймать травмированной рукой. Это упражнение понравится ребенку, а также поможет восстановить координацию движений, ловкость и быстроту реагирования.
• Вложите в ладонь ребенка небольшие мячики и попросите малыша перебирать их пальцами. Это, нехитрое, на первый взгляд, упражнение, отлично восстанавливает подвижность и гибкость руки и часто применяется в комплексе ЛФК с другими упражнениями.
• Круговые махи выпрямленной травмированной рукой попеременно в разные стороны.
• Круговые махи рукой, согнутой в локте попеременно в одну и другую сторону.
• Сжать кисти рук в замок. Попытаться завести руки, согнутые в локтях, за голову, стараясь сделать это как можно дальше.

Если имел место быть перелом со смещением, то специалистами рекомендуются следующие упражнения:

• Медленное и плавное вращение попеременно в наружную и внутреннюю сторону предплечья;
• Сжимание и разжимание руки в кулак;
• Плавное и постепенное сгибание и разгибание кисти руки;
• ребенок должен вытянуть руки перед грудью и совершать хлопки перед собой.

Все упражнения должны выполняться в спокойном темпе, плавно, без резких движений. При возникновении у ребенка болезненных ощущений, выполнение упражнений следует прекратить. На некоторое время следует отказаться от занятий спортом и не давать сильную нагрузку на травмированную руку.

В сложных случаях открытых переломов врач может назначить такую процедуру как гипербарическая оксигенация. Этот вид лечения производится в барокамере. Смысл ГБО заключается в насыщении кислородом травмированных костей и мышц. С помощью этого метода ускоряется процесс заживления ран и срастания костей, улучшается кровообращение, останавливается распространение инфекций.

Особое внимание в период реабилитации после переломов следует уделять питанию. Рацион ребенка должен быть обогащен продуктами, которые насыщены витаминами и минералами

Для быстрого срастания поврежденной костной ткани необходимы такие элементы как:

1. Кальций, его недостаток приводит к истончению и хрупкости костей. Преобладает в молочных продуктах – сыр, творог, молоко, а также кунжут.
2. Фосфор, участвует в обменных процессах, формирует прочность костной ткани. Содержится в морепродуктах, яичных желтках, моркови, орехах, печени и гречке.
3. Калий, играет огромную роль в функционировании костно-мышечной системы. Содержится в сухофруктах, орехах, чечевице, горохе.
4. Медь, участвует в синтезе коллагена, отвечает за эластичность костей и хрящей. Продукты, содержащие медь – печень, орехи, крупы, бобовые.
5. Железо, важнейший элемент в организме человека, укрепляет костную ткань и участвует в кислородном обмене. В избытке содержится в таких продуктах, как печень, мясо кролика, яблоки, грибы и цветная капуста.

Несомненно, перелом руки – стресс и психологическая травма для малыша, особенно, если перелом был открытый, ведь вид крови и открытой раны очень пугает детей. Задача родителей – не разводить панику, действовать быстро и уверенно. Помните, что от своевременного обращения за медицинской помощью зависит успех лечения и избежание будущих осложнений. Успокойте и отвлеките ребенка, ведь без помощи родителей малышу будет сложно справиться с этой ситуацией и переживаниями.